Патогистология пемфигуса

Патогистология при диагнозе пемфигусПри всех формах пемфигуса основным морфологическим изменением является внутриэпидермальное образование разных по величине и глубине залегания пузырей, возникающих в результате акантолиза (П. В. Никольский, С. Т. Павлов, Civatte, Lapiere, Cordero, Dupont, Pierard, Lever, Director и др.) В то же время Percival, Hannay, Hellier, Herzberg, Fisher и некоторые другие авторы считают, что акантолитическая картина образования пузырей — ценный, но не постоянный признак pemphigus и отсутствие акантолиза еще не исключает диагноза пемфигуса, так как при этом заболевании нет абсолютной и прямой зависимости между клиникой и патогистологическими изменениями.

 

Патогистология вульгарной пузырчатки
На рис. слева - Патогистология вульгарной пузырчатки (образование пузыря, справа — щель).
На рис. справа - Патогистология вульгарной пузырчатки (внутриэпидер-мальный пузырь).

При вульгарной пузырчатке вначале в эпидермисе возникает межклеточный отек и исчезают межклеточные мостики в нижних отделах мальпигиева слоя. В результате акантолиза между эпидермальными клетками появляются трещины, а затем пузыри, располагающиеся преимущественно над базальным слоем (см. рис. выше). Дно пузыря состоит из неравномерно вдающихся в полость пузыря сосочков дермы, покрытых одним слоем эпидермальных клеток, который располагается непосредственно на собственно коже в виде частокола (см. рис. ниже - слева). В основании старых пузырей из-за наступающей регенерации может быть несколько рядов клеток, покрышка же пузыря состоит из сохранившегося эпидермиса. Пузырная жидкость, в которой, по данным Stachow и Smortunowicz-Mazurkiewicz, увеличено количество глобулиновых фракций и мукопротеидов по сравнению с плазмой крови и которая более или менее богата эозинофилами, лимфоцитами, моноцитами, эпидермальными клетками, часто можно найти и акантолические клетки. Они меньше нормальных эпидермальных клеток, богаты протоплазмой, причем базофильная протоплазма сконцентрирована в форме широкого кольца по периферии клеток у клеточной мембраны; большое, резко базофильное ядро клетки имеет полициклические очертания, в ядре хорошо заметны одно или несколько полиморфных ядрышек. Вокруг ядра имеется зона просветления протоплазмы. Встречаются многоядерные клетки. Следует указать, что описание этих клеток, названных клетками Tzanck в связи с тем, что последним был предложен тест выявления этих клеток для быстрой предварительной диагностики пемфигуса, было дано С. Т. Павловым в 1933 г. Эти клетки называют также акантолитическими клетками или клетками пузырчатки (см. рис. ниже - справа). Между типичными клетками Tzanck и клетками нормального эпидермиса встречаются переходные формы.

внутриэпидермальный и пузырь клетки пемфигуса
На рис. слева - Патогистология вульгарной пузырчатки (внутриэпидермальный пузырь, в содержимом которого видны акантолитические клетки).
На рис. справа - Акантолитические клетки при вульгарной пузырчатке («клетки пемфигуса»).

В дерме под свежими пузырями воспалительные явления почти не выражены, но в давно существующих элементах инфильтрация дермы преимущественно вокруг сосудов, под дном пузыря воспалительными клеточными элементами, включая эозинофилы и плазматические клетки, может быть довольно интенсивной.

Изменения в дерме вторичные, они следуют за изменениями в эпидермисе и нехарактерны. Капилляры расширены, их эндотелий выступает в просвет сосудов. Сосочки вытянуты пальцеобразно и вдаются в полость пузыря (папилломатоз). Воспалительные явления в дерме простираются лишь до верхнего сосудистого пучка. В более глубоких участках дермы патологических изменений не отмечается. Что касается возможности образования при вульгарной пузырчатке пузырей подэпидермально, то Rothman считает, что если субэпидермальные пузыри и возникают при пузырчатке, то они имеют вторичное происхождение.

Н. Н. Васильева, М. И. Пер и А. Л. Машкиллейсон, изучая нуклеиновые кислоты и гликоген кожи при пузырчатке, установили, что базальная мембрана соответственно местам расположения пузырей была весьма богата полисахаридами, в частности гликогеном, но в ряде случаев имелись участки расплавления базальной мембраны или ее огрубения. В клетках шиловидного слоя концентрация ДНК была значительно меньшей, чем в базальном слое, и ядра были окрашены значительно бледнее. В роговом слое ДНК не определялась. В участках акантолиза содержание и распределение ДНК были такими же, как и в остальном эпидермисе.

При исследовании пузырей оказалось, что клеточные элементы, составляющие дно, края и покрышку пузырей, давали более резко выраженную красочную реакцию не только при. окраске по методу Браше, но даже и при обычных методах исследования. Акантолитические клетки по своим тинкториальным свойствам не отличались от клеток, окаймляющих пузыри. Усиленная пиронинофилия окаймляющих и акантолитических клеток не ослаблялась после действия рибонуклеазы. Возможно, что в акантолитических и окаймляющих пузырь клетках РНК переходит в коллоидоустойчивое состояние в связи с денатурацией белковой фракции. Кроме того, усиление пиронинофилии может быть обусловлено выявлением других фосфатных группировок, не относящихся к РНК. Авторы считают, что нет никаких оснований относить акантолитические клетки к элементам злокачественного роста, как это делает Н. А. Краскина. Такой вывод Н. А. Краскина сделала после цитохимического изучения акантолитических клеток. Она обнаружила, что акантолитические клетки богаты рибонуклеопротеи-дами, которые сосредоточены в периферической зоне цитоплазмы, ядрышках и кариоплазме. Перинуклеарная зона этих клеток содержала большое количество простых белков типа гистонов, богатых гистидином и аргинином. Резко было повышено в этих клетках содержание гликогена по сравнению с нормальными клетками эпидермиса. Гликоген в виде гранул и крупных капель сосредоточен в периферической зоне цитоплазмы, клетки были богаты сульфгидрильными группами. Н. А. Краскина делает заключение, что акантолитические клетки являются не дистрофическими, молодыми, интенсивно растущими клетками с активным обменом веществ и стимулированным белковым синтезом, близким к клеткам злокачественных опухолей.

При вегетирующей пузырчатке, так же как и при обыкновенной форме, образование пузырей в эпидермисе происходит путем акантолиза. В начальных стадиях заболевания гистологически обнаруживается сначала гиперплазия эпидермиса и его отек, в дальнейшем в шиловидном слое образуются крупные пузыри. Возникающие в связи с пролиферацией эпидермиса бородавчатые разрастания характеризуются значительным акантозом и папилломатозом. Типичным является наличие внутриэпидермальных абсцессов, состоящих почти исключительно из эозинофилов. Наличие этих абсцессов патогномонично для вегетирующей пузырчатки и соответствует свежим пузырям (Lever). Director нашел, что эти абсцессы обычно возникают над базальным слоем, но в связи с быстрой пролиферацией эпидермиса, как правило, обнаруживаются в более верхних его слоях. При этой форме пемфигуса возникает отек в верхней части дермы, особенно в растянутых сосочках. Образующиеся в верхних слоях дермы диффузные и околососудистые инфильтраты в основном состоят из эозинофилов. Длительно существующие вегетации характеризуются значительным акантозом, папилломатозом и гиперкератозом; эозинофилов мало, они могут и полностью отсутствовать.

При листовидной пузырчатке уже в самом начале заболевания в зернистом слое эпидермиса или непосредственно под ним обнаруживается резкий акантолиз, приводящий к образованию поверхностных щелей, часто сразу же под роговым слоем (П. В. Никольский, С. Т. Павлов, Rook, Whimster, Lever и др.). Эти щелевидные образования затем быстро превращаются в пузыри, также располагающиеся непосредственно под роговым слоем. В пузырях иногда находят свободно расположенные клетки рогового слоя. При этом и в основании, и в покрышке пузырей отмечаются явления акантолиза.

Часто покрышка пузыря отсутствует и создается впечатление, что высвобожденные клетки свободно лежат на поверхности кожи. Кроме того, отмечается гипертрофия мальпигиева слоя, многие клетки которого находятся в стадии деления; часто бывает утолщен зернистый слой, а местами и роговой; последний иногда разрыхлен (П. В. Никольский). В старых элементах имеется акантоз, небольшой папилломатоз, различной степени гиперкератоз и паракератоз. В участках гиперкератоза отмечается гранулез с акантолитическими изменениями, гиперхромазией и сморщиванием отдельных зернистых клеток. Подобные зернистые клетки напоминают «зерна» при болезни Darier и весьма характерны для листовидной пузырчатки (Lever). Р. А. Ахвердов (1902), исследуя видимо здоровую кожу больных листовидной пузырчаткой, нашел в ней атрофию эпидермиса и собственно кожи, а также узкие щели в эпидермисе.

При синдроме Senear—Usher гистологические изменения сходны с таковыми при листовидной пузырчатке. В эпидермисе, обычно субкорнеально, образуются плоские щелевидные пузыри. В дне и покрышке пузырей обнаруживаются явления акантолиза. В гиперкератотических участках поражения при этой форме имеется фолликулярный гиперкератоз и дискератоз в клетках зернистого слоя, выраженный значительно резче, чем при обычной листовидной пузырчатке. В сосочковом и ретикулярном слоях дермы преимущественно околососудистый инфильтрат состоит из лимфоцитов и плазматических жлеток. При генерализации процесса гистологичеекая картина может соответствовать таковой при: вульгарной пузырчатке.

На протяжении длительного времени в литературе дискутировался вопрос о месте первоначальных изменений при пемфигусе. Еще П. В. Никольский считал, что при пузырчатке первоначально происходит ослабление связи между слоями эпидермиса, т. е. первоначальные изменения возникают в эпидермисе. Н. Н. Яснитский (1926) полагал, что исключение из этого представляет вульгарная пузырчатка, при которой первичными являются воспалительные изменения в дерме и лишь затем в процесс вовлекается эпидермис. С. Т. Павлов, Lapiere и др. подтвердили положение, выдвинутое П. В. Никольским; они обнаружили, что первичные изменения при пемфигусе происходят в клетках базального, шиловидного и особенно зернистого слоев эпидермиса. Эти изменения являются результатом дегенеративных процессов в клетках, включая некроз; при этом исчезают межклеточные мостики (акантолиз). Исчезновение межклеточных связей ведет к формированию щелей между клетками эпидермиса. В этой начальной стадии болезни в дерме нет ни отека, ни инфильтрации. В дальнейшем в дерме появляется отечность и небольшая инфильтрация, но к этому времени трещины в эпидермисе уже превращаются в пузыри, в полость которых с их дна и углов проникают измененные (акантолитические) клетки эпидермиса.

В связи с наличием при пемфигусе в клетках, образующих дно пузырей, явлений акантолиза Tzanck для диагностики этого заболевания предложил проводить исследование соскобасо дна пузыря. Оказалось, что при окраске этого материала по Романовскому — Giemsa легко обнаруживаются своеобразно измененные в результате акантолиза так называемые клетки Tzanck, располагающиеся как одиночно, так и группами, пластами. Данные Tzanck в последующем подтвердили Н. А. Краскина и А. К. Строд, Л. П. Каракулина, Н. Д. Фишер, Н. Д. Шеклаков, Roock и Whimster, Blank, Burgoon, Haensch, Brennen, Vadasz и др. Отечественные исследователи пользовались в этих целях совершенно безболезненным методом исследования препаратов-отпечатков, предложенным М. П. Покровской и М. С. Макаровой (1941) с окраской по Pappenheim или по Романовскому — Giemsa.