Этиология симптомы и диагностика парапсориаза

Этиология парапсориазаЭтиология парапсориаза неизвестна. Высказывавшиеся в прежнее время взгляды об этиологической роли туберкулеза (Civatte, 1906; Miliun и Perin, 1924; К. С. Гаврилова, 1926, и др.), а также сифилиса в настоящее время подавляющим большинством авторов отвергаются.

Что касается острого парапсориаза, то циклическое течение с обычно относительно небольшим сроком заболевания, нередкое начало непосредственно после общего инфекционного страдания (у больных Kumer, а также Л. Н. Машкиллейсона и С. М. Позина возникновению острого парапсориаза предшествовал грипп, у больных Poelmann и А. Р. Шифрина — ангина, у больных Scafi и Mancini, 1959, имелась стрептококковая инфекция; нередко у больных отмечается хронический тонзиллит и т. п.).

 

Cезонность заболевания (специально изучавший этот вопрос А. Р. Шифрин нашел, что из 19 случаев, в которых можно было установить время начала острого парапсориаза, в 15 таковой начался осенью или весной) не позволяют отказаться от мысли о возможной роли инфекции при этой форме. В то же время несомненна связь острого парапсориаза с обычным каплевидным парапсориазом, но при этом, естественно, нельзя говорить о связи, подобной таковой между хронической и острой красной волчанкой и т. п., так как острый парапсориаз никогда не является обострением обычного парапсориаза, высыпания того и другого появляются одновременно, причем в небольшой части случаев через 4—8 недель высыпания острого парапсориаза исчезают и более не появляются, а продолжают возникать лишь высыпания каплевидного парапсориаза. Эксквизитный в этом отношении случай наблюдали мы совместно с А. С. Рабеном и А. А. Антоньевым: у молодой женщины, длительно страдавшей каплевидным парапсориазом, появились высыпания и острого парапсориаза (характер обоих типов высыпаний был подтвержден гистологически). Еще не описано ни одного случая повторного заболевания острым парапсориазом. Следует отметить сходство во многих отношениях с течением розового лишая, который также продолжается 5—6 недель и практически никогда не повторяется. Здесь интересно привести наблюдение В. Н. Добронравова (1937), в котором вначале дерматоз клинически протекал под картиной розового лишая, а затем — парапсориаза.

Все сказанное позволяет предполагать возможность аллергоинфекционного происхождения острого парапсориаза, хотя каких-либо прямых доказательств наличия при этом инфекции еще никто не представил. Kriiger и Weise (1959) на основании гистологических исследований высказали мнение о тесных отношениях, имеющихся между острым парапсориазом и" папуло-некротическим типом аллергического васкулита кожи Ruiter. Winkelman и Lorenc (1959), рассматривая острый парапсориаз как анафилактоидную пурпуру, с успехом лечили больных этим дерматозом адренокортикотропным гормоном. Bazex, Parant и Dupre (1959) полагают, что болезнь Mucha стоит близко к аллергическому вас-кулиту. Winkelmann (1960) считает, что острая форма аллергического ангиита описывается в литературе или как синдром Schonlein—Henoch, или же как острый парапсориаз. Мы уже упоминали о том, что Szymanski также высказывается в пользу того, что болезнь Mucha является болезнью, отличной от капельного парапсориаза, проявляющейся васкуляритом со вторичным вовлечением в процесс эпидермиса. В то же время Szymanski (1952) отмечает, что в гистологической картине имеется различие между болезнью Mucha—Habermann (он не считает это заболевание парапсориазом) и аллергическим васкулитом. По данным этого автора, болезнь Mucha—Habermann характеризуется воспалением и утолщением сосудистых стенок и весьма значительным инфильтратом из лимфоцитов и гистиоцитов, а при аллергическом васкулите отмечается некроз сосудистых стенок и инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов и полиморфноядерных лейкоцитов. По мнению Szymanski, острый парапсориаз представляет собой токсический процесс.

В хронических разновидностях парапсориаза мы вместе с Brocq видим клинически различные кожные реакции с переходами между ними («faits de passage»). Возможно, что в некоторых случаях и они представляют собой реакции на еще неизвестные нам инфекционные агенты. Подтверждением этого могут служить исследования О. К. Шапошникова, который показал, что у больных каплевидным парапсориазом обнаруживаются выраженные изменения проницаемости и резистентности капилляров, сходные с таковыми при сыпном тифе, скарлатине и некоторых других инфекционных заболеваниях. Ritzenfeld (1963) видит в каплевидном парапсориазе, как и в остром парапсориазе, аллергический васкулит; различия при этом в гистологической картине автор объясняет лишь количественным моментом, касающимся воздействия одного и того же вредного гематогенного фактора.

Диагностика каплевидного парапсориаза

Каплевидный парапсориаз клинически более всего сходен с псориазом и папулезным сифилидом. Нужно отметить, что как мы не раз могли убедиться на опыте, врачи, которые не представляют себе отчетливо картину этой разновидности парапсориаза, обычно диагностируют вместо нее вторичную сифилитическую папулезную сыпь, а между тем имеется ряд серьезных отличительных дифференциально-диагностических признаков в этом отношении. Основными из них являются наличие чешуйки, покрывающей весь высыпной элемент в противоположность чешуйке сифилитической, для которой характерна форма воротничка (воротничек Biett); цвет парапсориатической папулы гораздо боллее светлый, чем сифилитической, которой свойствен меднокрасный оттенок; инфильтрация в основании парапсориатического узелка значительно менее выражена, чем в сифилитической папуле; кроме того, при свежем вторичном сифилиса имеется характерный лимфаденит; бывающее иногда при парапсориазе увеличение лимфатических узлов не имеет типичных для сифилиса черт. Отсутствуют какие-либо другие проявления вторичного сифилиса, в том числе специфический полиаденит. Что касается иногда бывающей при парапсориазе лейкодерме, то такая в противоположность сифилитической является вторичной; кроме того пятна не такой правильной формы, как при сифилисе, не имеют предпочтительной локализации и др. в симнительных случаях прибегают к серологическим реакциям и наблюдениям. В настоящее время вряд ли кто-либо из дерматологов станет проводить в сомнительных случаях пробное противо - сифилитическое лечение.



От псориаза в подавляющем большинстве случаев удается клинически легко отличить каплевидный парапсориаз, при котором отмечаются также три, но совершенно других феномена. В сомнительных случаях вопрос обычно решается уже относительно кратковременным наблюдением за течением дерматоза, редко приходится прибегать при этом к гистологическому исследованию.

Труднее диагностировать лихеноидный парапсориаз. Одной из причин этого является большая редкость этой формы и малое знакомство с ней даже специалистов. Эту разновидность приходится дифференцировать с красным плоским лишаем и с пойкилодермией типа Jacobi.

От красного плоского лишая лихеноидный парапсориаз отличается сетевидным расположением высыпаний, создающим очень пеструю картину поражения, отсутствием зуда и поражения слизистых оболочек (за крайне редким исключением), резистентностью к лечению и др. В сомнительных случаях вопрос окончательно решается гистологически. От пойкилодермии эта разновидность парапсориаза отличается отсутствием выраженных сосудистых изменений кожи и ее атрофии.

Бляшечный парапсориаз иногда приходится дифференцировать с себорейной экземой и с премикотической стадией грибовидного микоза. От себорейной экземы эта разновидность парапсориаза отличается несовпадающей локализацией, весьма незначительным или полным отсутствием шелушения, отсутствием зуда и высыпаний на волосистой части головы, на лице (за крайне редким исключением), менее выраженным воспалительным характером поражения, полиморфизмом окраски высыпаний и др.

Л. В. Штамова (1924) описала случай хронической трихофитии гладкой кожи, протекавшей по типу бляшечного парапсориаза; это было первое наблюдение хронической трихофитии гладкой кожи.

От премикотической стадии грибовидного микоза бляшечный парапсориаз отличается тем же полиморфизмом окраски очагов поражения включая их светло-розовый, розовый и светло-желтовато-коричневый цвета, совершенно нехарактерные для премикоза, при котором преобладают темные тона окраски, а также отсутствием зуда, что встречается только исключительно редко при премикозе и др. В сомнительных случаях гистологическое исследование может позволить прийти к правила ному диагнозу (скопления лейкоцитов в верхних слоях эпидермиса при премикозе) , но этот признак, во-первых, не абсолютно патогномоничек для премикоза, а, во-вторых, он может отсутствовать и при несомненном премикозе. В таких случаях окончательный диагноз ставится в результате более или менее длительного наблюдения за больным, иногда в течение многих лет. Вопроса о возможном преобразовании бляшечного парапсориаза в грибовидный микоз мы касались выше. В ряде случаев, бляшечный парапсориаз приходится отличать еще от идиопатической атрофии кожи, разновидностью которой в прошлое время его считали некоторые дерматологи. Отсутствие настоящих атрофических изменений кожи даже при очень длительном течении дерматоза позволяет отвергнуть взгляд на эту разновидность парапсориаза как на атрофию кожи. В сомнительных случаях вопрос может быть решен гистологически.



Клиническая картина острого парапсориаза настолько характерна, что дерматолог, видевший хотя бы один случай этого дерматоза, обычно может в дальнейшем правильно диагностировать подобные случаи. Клинический полиморфизм с наличием, с одной стороны, высыпаний, характерных для капельного парапсориаза, а с другой — вари-целлоподобных высыпаний, геморрагических папул и некротических корок, позволяет легко отличать эту форму от других дерматозов. Иногда может встретиться затруднение в отношении отличия острого парапсориаза от ветряной оспы. Постановке правильного диагноза в таких случаях может помочь отсутствие продромальных явлений, хорошее общее состояние больных острым парапсориазом, обычно отсутствие высыпаний при этом на коже волосистой части головы и лица (с которых часто начинается высыпание при ветряной оспе), отсутствие сыпи на слизистой оболочке полости рта, наличие хотя бы единичных высыпаний характерных для каплевидного парапсориаза, и др. В сомнительных случаях помогает наблюдение за течением болезни в самое ближайшее время, так как при ветряной оспе довольно быстро, обычно уже через 5—6 дней после начала высыпаний, новые элементы больше не появляются и начинается период отпадения корок с тем, чтобы через 2—3 недели полностью закончиться.

Прогноз и профилактика парапсориаза

Прогноз. В то время как первые три разновидности парапсориаза представляют собой хронический дерматоз совершенно неопределенной в каждом случае продолжительности, иногда в течение многих лет, четвертая его разновидность — острая — в большинстве случаев через 1—2 месяца заканчивается выздоровлением. Прогноз для жизни может быть серьезным только в тех случаях бляшечного парапсориаза, когда он является не чем иным, как парапсориазоподобной премикотической стадией грибовидного микоза, но это в каждом отдельном случае не может быть достоверно определено. Вопрос о возможности перехода «истинного» бляшечного парапсориаза в грибовидный микоз еще не представляется сколько-нибудь ясным.

Профилактика. Здесь можно лишь привести взгляд о том, что рентгенотерапия очагов бляшечного парапсориаза может способствовать превращению этого дерматоза в грибовидный микоз (Steigleder, Garb). Этот вопрос еще не представляется достаточно ясным, требуются дальнейшие наблюдения.