Крапивница - urticaria

виды крапивницы

Крапивница, urticaria (от лат. urtica — волдырь), синонимы: nettle rach (англ. nettle — крапива, rash — сыпь); hives (англ. hive — улей), cnidosis.

Крапивница — вполне автономное заболевание, характеризующееся внезапным появлением на коже, редко на слизистых оболочках волдырей (urtica, wheal (англ.), Quaddel (нем.), plaque ortiee (франц.)) беловатого, розового или красноватого цвета, имеющих вид бляшек или полос, иногда пятен ) уртикарная эритема (erythema urticatum)]. В редких случаях возникает пузырьковая или пузырная крапивница (urticaria vesiculosa, bullosa), очень редко — геморрагическая пузырная крапивница (urticaria bullosa haemorrhagica).

 

Нам приходилось видеть больных гигантской геморрагической крапивницей с пузырями и без них. В первых случаях на местах крупных волдырей остаются соответствующей величины кровоизлияния, во вторых случаях в содержимом пузырей имеется примесь крови.

При волдырях белого цвета говорят о белой или фарфороподобной крапивнице (urtricaria alba s. porzellanea). Волдыри резко ограничены, более или менее плотны, разной величины и формы, чаще овальной, иногда полосовидной или кольцевидной. Величина отдельных волдырей может достигать очень большого размера — гигантская крапивница (urticaria gigantea). Нередко высыпания бывают фигурные (urticaria circinata figurata).

Появление крапивницы всегда сопровождается зудом, часто очень сильным и нередко мучительным. Крапивница не бывает без зуда. Это самый характерный ее симптом. Как быстро появляются высыпания крапивницы, так же быстро они и исчезают, но большей частью у больного при этом уже имеются новые волдыри. Таким образом, для крапивницы характерна мимолетность высыпаний, хотя в то же время само заболевание может длиться продолжительное время, переходя иногда в хроническую форму (хроническая рецидивирующая крапивница (urticaria chronica recidivans)). Если крапивница длится дольше месяца, ее можно отнести к хронической форме.

Мимолетность высыпаний при крапивнице часто бывает причиной смущения больного перед врачом. Дело, в том, что иногда крапивница, сопровождающаяся очень сильным зудом, впервые внезапно возникает ночью, кожный зуд при этом достигает столь большой силы, что больной или его родные вызывают врача ночью на дом или же больной сам отправляется в это время суток к врачу. А когда врач приезжает к больному или он бывает разбужен больным дома, то оказывается, что у больного ничего при осмотре обнаружить уже нельзя — все высыпания исчезли! Настолько быстро может исчезать полностью обильная уртикарная сыпь.

Крапивница может быть локализованной и распространенной, обычно она бывает генерализованной. Чаще высыпания возникают на закрытых участках тела. Из слизистых оболочек иногда вовлекаются в процесс слизистая оболочка носа, полости рта, гортани. В редких случаях больные жалуются на боли в животе. В отдельных случаях при крапивнице в процесс вовлекаются внутренние органы — легкие, почки, сердце. При этом иногда может наступить неблагоприятный исход. Dumont наблюдал аллергическое поражение миокарда типа крапивницы, первоначальный же диагноз был инфаркт миокарда. Больной часто страдал приступами крапивницы, сопровождавшимися загрудинными болями. Нам также приходилось видеть больных крапивницей, сопровождавшейся болями в груди и животе.

Хроническая рецидивирующая крапивница, как показывает название, не ограничивается одним или несколькими припадками высыпаний волдырей. Последние возникают в большем или меньшем количестве почти непрерывно или с короткими интервалами. В редких случаях при хронической крапивнице на местах высыпаний остается стойкая пигментация (urticaria chronica cum pigmentatione).

Гистологически на местах волдырей отмечается расширение капилляров и острый ограниченный отек, главным образом в самой верхней части собственно кожи, сосочках и несколько ниже. Степень этих изменений стоит в прямой связи с клинической выраженностью волдыря. В случаях буллезной крапивницы, кроме отечности, обнаруживается значительный экссудативный процесс, ведущий к образованию большего или меньшего пузыря.

Этиология и патогенез. Впервые на возможную аллергическую природу крапивницы указал Wolff-Eisner. Волдырь у здоровых лиц может быть вызван впрыскиванием в кожу гистамина, предварительное же введение антигистаминного препарата в эксперименте полностью подавляет эту реакцию кожи (Ricci и Ficini, 1957). Lecomte (1958) считает, что различные аллергические заболевания, в том числе крапивница, могут быть почти исчерпывающе объяснены освобождением в тканях гистамина в результате реакции атиген — антитело. При всех клинических проявлениях аллергии патогенетической основой является внезапное выделение гистамина в тканях, что подтверждается повышением концентрации гистамина в крови и лимфе, развитием кожных явлений и задержкой их возникновения при введении антигистаминных препаратов (Ricci, 1958). Представляют интерес исследования Tappeiner, Tirschek и Wodniansky (1958), показавшие отсутствие или значительное уменьшение гистаминопектической (по греч. pexia — отложение) способности крови у больных аллергическими страданиями.

У человека при крапивнице антигистаминные препараты большей частью снимают приступ крапивницы и зуда, но при хроническом течении заболевания это случается далеко не всегда. Тем не менее роль гистамина и гистаминоподобных веществ в механизме образования волдырей в настоящее время представляется несомненной. Отдельные волдыри могут быть у некоторых людей вызваны путем суггестии (гипнозом). Непосредственной причиной развития волдыря являются функциональные нарушения сосудов дожи, их повышенная проницаемость. В развитии сосудистых изменений важное участие принимает гистамин или вещества гистаминоподобного действия (С. Т. Павлов и О. К. Шапошников и др.).

Причины крапивницы многообразны; их можно разделить на токсические и аутоинтоксикационные, аллергические и нервно-психические. Иногда у одного и того же больного сочетаются разные причины, так что невозможно провести сколько-нибудь четкое их разграничение. Это первую очередь касается аутоинтоксикационных и аллергических причин.

Крапивница, развивающаяся вследствие действия причины извне, нередко бывает неаллергической, например волдыри, возникающие в результате соприкосновения с крапивой или на местах укусов насекомых (при этом чаще развивается папулезная крапивница), и аллергической— крапивница от холода, тепла, солнечного света, на местах соприкосновения кожи с краской (урсолом и др.)» а также с тканями из синтетических волокон (Mueller и др.). Известны случаи крапивницы, обусловленной соединениями фтора, в частности питьем фторизованной воды (Waldbott, 1959, и др.). Крапивница, развивающаяся от причин, действующих изнутри, бывает преимущественно аллергической. Нервно-психическая крапивница в «чистом виде» встречается редко.

Об алиментарном происхождении некоторых случаев крапивницы говорили Hirschberg (1910) и Pirquet (1911). Среди токсических и аутоинтоксикационных факторов, которые могут обусловить появление крапивницы, назовем здесь пищевые отравления, чаще испорченным мясом (свининой и др.), копченостями, рыбой, а также глисты, в частности лямблии (А. Г. Лепявко и др.). Гораздо реже встречается крапивница, вызванная повышенной чувствительностью к некоторым пищевым веществам— к определенному сорту рыбы, свинине, яичному белку, грибам, определенным консервам, определенному сорту вина, кофе, некоторым ягодам (земляника и др.), фруктам (цитрусовые, яблоки и др.)» орехам и др.

У больных, страдающих пищевой крапивницей, часто обнаруживаются хронические желудочно-кишечные заболевания.

Анализ случаев крапивницы, встречающихся в последние десятилетия, позволяет говорить о том, что более половины всех случаев представляет собой аллергическую реакцию на медикаменты (urticaria medicamentosa), в первую очередь на антибиотики, и что в настоящее время пищевая крапивница (urticaria ab ingestis) по частоте занимает второе место.



Крапивницу могут вызвать не только антибиотики, но и другие медикаменты различного характера — сульфаниламиды, транквилизаторы, новокаин (по Fernstrom (1960), аллергия к прокаину встречается у 0,02—2,3% больных, получающих этот препарат) и многие другие лекарственные средства, а также лечебные и профилактические сыворотки. Как известно, крапивница является характерным симптомом сывороточной болезни. Нам пришлось наблюдать крапивницу, вызванную витаминами Bi и В12. Причиной крапивницы в таких случаях, по всей вероятности, является сенсибилизация к примесям, а не к самому витамину, хотя в отношении витамина В12 нельзя исключить возможности в отдельных случаях сенсибилизации к кобальту. Matanic (1956) описал закончившийся летально случай крапивницы от атропина.

В отдельных случаях крапивница бывает обусловлена запахом некоторых веществ. Это так называемая осмилогенная крапивница (от греч. osme — запах, обоняние). Известны случаи крапивницы, обусловленной запахом цветов, рыбы, паров, формальдегида, аммиака (Morris, 1956, и др.).

Иногда возникновение крапивницы стоит в связи с нарушенным углеводным обменом. Так, описаны случаи крапивницы, связанной с диабетом (Lohmann, 1956, и др.), с припадками спонтанной гипогликемии (Korallus, 1956), с введением инсулина (Musso и Golay, 1954), с приемом сахарина (Stritzler и Oddo, 1955; Samuels, 1955, и др.).

Некоторые авторы выделяют так называемую холиногенную или холинергическую крапивницу, о которой говорят в тех случаях, когда она бывает обусловлена каким-либо воздействием на вегетативную нервную систему. Вряд ли целесообразно отделять такую крапивницу от нервно-психической ее формы.

В этиологии крапивницы могут играть роль и инфекционные факторы. В первую очередь при этом приходится говорить о фокальной инфекции. Например, Fink и Gay находили у 30% больных крапивницей фокальную инфекцию — тонзиллит, синусит, пиоррею и др. G. Rajka (1958) сообщил, что у большинства из его 20 больных крапивницей, обусловленной повышенной чувствительностью к теплу и холоду, имелся хронический тонзиллит. Chester, Leibowitz и Markow (1959) наблюдали 2 больных тяжелой хронической крапивницей, излечившихся после удаления гангренозного желчного пузыря (женщина) и воспаленного червеобразного отростка (11-летняя девочка), причем у последней больной приступы крапивницы возникали каждый раз после приема аспирина. Таким образом, инфекция в данном случае способствовала развитию приступов аллергии. Rajka указывает на возможность в некоторых случаях крапивницы сочетанного воздействия инфекции и физического агента. Также Blamoutier, Guibert и Laroche (I960) и Castelain и Besson (1961) сообщают о частой связи хронической рецидивирующей крапивницы (и отека Quincke) с бактериальной инфекцией — со стрептококками (чаще), стафилококками, пневмококками, колибацилламд и протеями. Известны случаи крапивницы, связанной с малярией (Д. Я. Липскис и Др.)- Castelain (1959) сообщил о хронической крапивнице, вызванной сенсибилизацией к плесневому грибку Chaetomium globosum, встречающемуся в экскрементах птиц (больной разводил голубей).

По данным J.Evans и Johnston (1950), относящимся к 159 больным хронической крапивницей и отеком Квинке, психогенные факторы отмечались у 63,5% больных, фокальная инфекция — у 26%, подозрение на лекарственные причины — у 28,8%, пищеварительные расстройства (включая запор)—у 44,1% больных; одновременно хронический аллергический ринит был обнаружен у 41 больного, бронхиальная астма — у 24, Представляют интерес данные Lindemayr (1954), который не смог найти нарушений со стороны пищеварительного тракта лишь у 10 больных из 170, страдавших хронической крапивницей. В последующей работе (1958) этот автор указывает, что из 212 больных хронической крапивницей, лечившихся в условиях стационара, только у 13 не было указаний на какие-либо нарушения со стороны пищеварения. Он считает, что патология кишечного тракта подготовляет почву для развития пищевой аллергии или какого-либо другого симптома аллергии. Большую роль в этом играют и патологические формы кишечных бактерий (Bohm, 1957). Resh и R. Evans (1958) у 50 из 100 больных хронической крапивницей обнаружили дентальную инфекцию. По данным Rees (1957), охватывающим 100 больных хронической крапивницей и отеком Quincke, возникновение заболевания чаще всего было связано с психогенными и аллергическими факторами, у меньшей части больных —с инфекционными и физическими влияниями. У нескольких женщин играли роль изменения, возникавшие в предменструальном периоде. Fuchs.

(1959) наблюдал ряд случаев «менструационной крапивницы». Poole

(1960) объясняет некоторые случаи хронической крапивницы адаптационной теорией Selye.

В части случаев аллергеном при хронической крапивнице служат продукты обмена веществ кишечных паразитов, чаще аскарид, значительно реже остриц (Illig, 1957; Е. С. Завьялова, 1958) и паразитов протозойного происхождения (Paneiroli и Casa, 1955), в том числе при амебиазе (Cohen и Griep, 1950; Ristic, 1959).

Не столь редко приходится видеть хроническую рецидивирующую крапивницу, возникающую вследствие воздействия разных физических факторов. Чаще при этом крапивница развивается от влияния холода, реже — тепла и солнечных лучей.

Крапивница от холодаКрапивница от холода, или холодовая крапивница [urticaria е frigore (лат. frigor — холод)] развивается у лиц с повышенной чувствительностью к холоду. Она возникает большей частью при каждом влиянии на кожу холода, будь это соприкосновение с холодной водой, при дотрагивании до холодных предметов (металлическая посуда, холодные бутылки, лед и др.), в холодную погоду и т. п. В части случаев крапивница возникает только на местах непосредственного соприкосновения с холодом, в других же случаях холод является толчком к появлению распространенной крапивницы. В то же время у таких больных прием холодной пищи или питье холодной воды, еда мороженого и т. п. не вызывает возникновения волдырей или отека на соответствующих слизистых оболочках. Ю. Ф. Анцыпаловский и А. П. Зинченко (1961) говорят при этом не о холодовой аллергии, а о наличии особой чувствительности хо-лодовых рецепторов. Течение крапивницы от холода очень длительное, часто она не поддается никаким способам лечения. Мы наблюдали больную, страдавшую в течение многих лет геморрагической холодовой крапивницей.

Крапивница от тепла (urticaria calorica) встречается реже, чем крапивница от холода. Она обычно развивается только на участках кожи, непосредственно подвергающихся действию тепла. В отдельных случаях бывает одновременно крапивница от холода и тепла (Hopkins, Kesten и Hazel; Rajka и Vincze).

Крапивница «от утомления» (urticaire par fatigue) описана в 1921 г, Joltrain и в дальнейшем рядом других авторов (Duke, 1924; Sigel, 1948; Krai, 1948; Molfino, 1953, и др.). В качестве примера такого вида крапивницы можно привести наблюдение Rainey и Deutsch (1959). У 22-летнего в остальном здорового мужчины начиная с 13 лет при усиленном физическом напряжении появлялась крапивница, часто сопровождавшаяся явлениями ангионевротического отека. В частности, это наблюдалось уже после непродолжительной игры в баскетбол. В таких случаях всегда возникает вопрос об отношении крапивницы от утомления к крапивнице от тепла. Vaughan и Black (1948) считают, что в каждом случае крапивницы от утомления имеется в известной степени и чувствительность к теплу. Но известны наблюдения крапивницы от утомлений, не сопровождавшегося явлениями выраженного физического утомления, потливостью (Schwitzurticaria) и др.

Солнечная крапивницаСолнечная крапивница (urticaria solaris) развивается в результате одновременно имеющейся повышенной чувствительности кожи к теплу и к солнечным лучам или же только к последним. В качестве примера можно привести наблюдение Richter (1935), в котором у до того здорового мужчины после солнечных ванн возникла упорная длительная крапивница на всем кожном покрове за исключением участков, закрытых: трусами, в которых он лежал на солнце.

Искусственная крапивница [urticaria factitia (от лат. factitius -— искусственный) ]. Этот вид крапивницы возникает у некоторых лиц, в том числе и у никогда не страдавших какими-либо кожными болезнями, тотчас после механического воздействия на кожу, будь это более или менее сильное трение ее или проведение по ней каким-либо тупым предметом наподобие того, как обычно исследуется дермографизм. При последнем методе на соответствующих участках кожи возникают уртикарного вида полосы. При этом получается впечатление, что на коже что-то написано. Поэтому такое явление носит еще название ауто-графизма. Появляясь тотчас же после механического воздействия даже самой незначительной степени, уртикарные полосы, которые в данном случае не сопровождаются никакими субъективными явлениями, постепенно увеличиваются как в ширину, так и в высоту, иногда достигая величины толстого карандаша. Продержавшись некоторое, обычно короткое время, эти полосы самопроизвольно исчезают, не оставляя следа. Искусственную крапивницу, как правило, удается всегда вызвать у больных крапивницей, а иногда и некоторыми другими дерматозами.

Папулезная крапивница (urticaria papulosa) встречается гораздо реже, чем обычная крапивница. Мелкие узелковые и уртикарно-папулез-ные высыпания возникают, сопровождаясь интенсивным зудом на различных участках кожного покрова; обычно видны следы расчесов, кровянистые корочки, участки гиперпигментации, а иногда и атрофиче-ские участки на местах заживших более глубоких экскориаций. Высыпания не группируются и не сливаются. Вторичной инфекции обычно не бывает. Поражения наблюдаются большей частью у женщин и детей. Этот вид крапивницы, как показали Schaffer, Spencer и Blank (1948), Botter (1952), Wulf и Holtschmidt (1952) и др., часто возникает в результате укусов насекомых и в этом отношении имеет много общего с так называемой флеботодермией, развивающейся вследствие укусов москитов. Вместе с тем нельзя отрицать, как это, например, делает Botter, что встречаются случаи папулезной крапивницы, не связанной с укусами насекомых. Следует согласиться с Sulzberger и Bear (1952), что в данном случае сходные клинические явления могут иметь различный механизм возникновения.

В отличие от флеботодермии папулезная крапивница, развившаяся в результате укусов насекомых, обычно быстро проходит после изоляции больного (прекращается контакт с насекомыми) или же после лечения инсектицидными средствами и соответствующих дезинфекционных мероприятий (Peterkin, 1959, и др.).

Braun-Falco, Eickstedt (1957) видят в хронической папулезной крапивнице отдельную нозологическую единицу, которую нужно отличать от крапивницы, почесухи и лихена, причем в качестве причины заболевания они предполагают гормональную дисфункцию (у женщин).

Нужно иметь в виду, что клинически сходная картина иногда описывается под названием уртикарного акне (acne urticata), а также уртикарного лихена (lichen urticatus). Последнее название более целесообразно применять к клинической картине, сходной с детской почесухой (strophullus infantum), детской экземой, но возникающей иногда у более старших детей и у взрослых. В отличие от папулезной крапивницы при уртикарном лихе-не гораздо более выражен процесс экссудации, выявляющийся в виде небольших пузырьков на некоторых папулезно-уртикарных высыпаниях. Что касается Acne urticata Kaposi, то это страдание, по-видимому, идентично или очень близко к Acne excoriee des jeunes filles Brocqa или к «neurotic excoriations» англо-американских авторов. Все эти разновидности хронической крапивницы большей частью отличаются значительным упорством в отношении лечения. В части случаев эти формы бывают в этиологической связи с серьезными заболеваниями, в частности с болезнями крови (лейкемия, полицитемия и др.). Подобный случай мы наблюдали у больной лимфогранулематозом. Иногда несомненна связь дерматоза с повышенной чувствительностью к медикаментам, включая косметические средства.

Автор: А.Н. Машкиллейсон "Частная дерматология" 1965г.



Информация на сайте предоставляется исключительно в справочных целях, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации врача - дерматолога.